El factor humano en los simuladores
El Factor Humano en los
Simuladores
La literatura sobre los accidentes marítimos suele señalar al
error humano como una de las principales causas y destaca el papel
significativo de las competencias no técnicas (NTS, por sus siglas en inglés) en
la seguridad marítima.
Cuando se habla de “error humano” no se trata solo de los
“errores de las personas” que están a bordo, sino también de los errores
humanos que involucran aspectos organizacionales y culturales; Por lo tanto, la
gestión del error humano no se restringe al Equipo de Puente por lo que un
análisis adecuado implica un enfoque sistémico y multidisciplinario que abarque
a toda la organización.
El error humano es inevitable, forma parte de la naturaleza
humana, pero se puede reducir, corregir y gestionar mejor, y por eso es
conveniente verlo como el punto de partida para pensar un accidente, no como la
explicación final (Alonso,
2020). Alcanzar una adecuada seguridad
operacional implica instrumentar los medios para generar las defensas ante
el inevitable -pero gestionable- error humano. (Hollnagel,
2009)
A lo largo de este artículo se podrá observar por qué
una las herramientas fundamentales para generar esas defensas es la
capacitación y entrenamiento en factores humanos.
El modelo de Reason sobre “el error humano”:
Los accidentes no son el resultado de una sola falla o error,
sino que responden a la confluencia de toda una serie o cadena de errores (Rothblum,
2000). Esos errores no se limitan a lo que
ocurre a bordo, corresponden a un sistema un tanto más amplio.
El “modelo de Reason sobre el error humano” es un modelo que explica cómo los errores humanos pueden provocar accidentes en sistemas complejos y cómo se pueden prevenir. Se representa metafóricamente como si el sistema fuera un queso suizo, con varias “capas de defensas” que impiden que las situaciones potencialmente peligrosas se materialicen. Esos agujeros representan las fallas o debilidades de las defensas en cada etapa y pueden cambiar de tamaño y posición según las condiciones y las circunstancias. Cuando, dentro de esa dinámica, los agujeros de todas las capas se alinean…se produce un accidente.
Los agujeros, o sea las fallas, pueden ser causados por:
- Factores activos, que son los errores o
violaciones cometidos por las personas que operan el sistema.
- Factores latentes, que son las condiciones o
decisiones organizacionales que facilitan o propician los errores humanos.
Un ejemplo para ilustrar esa idea:
Supongamos que el sistema es un automóvil que circula por una
ruta. Los factores activos son los errores o violaciones que comete el
conductor como distraerse, pasarse un semáforo en rojo o conducir a exceso de
velocidad. Los factores latentes son las condiciones o decisiones que
facilitan o propician esos errores, como el diseño del auto, el estado de la
ruta, la señalización, el clima o presión laboral.
Las defensas son las medidas que evitan que los errores provoquen un accidente, como
el cinturón de seguridad, el airbag, los frenos, las luces o la policía.
Entonces para evitar los accidentes, se debe reducir los factores
latentes y activos y mejorar las defensas del sistema. Por ejemplo, se puede
mejorar el diseño del automóvil, reparar la ruta, colocar más señales, informar
sobre el clima, reducir la presión laboral, capacitar al conductor,
hacerle cumplir las normas y dotarle de más seguridad.
La seguridad marítima es un sistema organizativo y cultural complejo
en el que intervienen personas que interactúan con otras personas, con máquinas
y con sistemas.
Entonces:
- El error existe, es inexorable,
inherente a la naturaleza humana, no se puede eliminar pero se puede
mitigar, corregir y gestionar mejor.
- Es necesario generar y
consolidar el abordaje de la seguridad y de la creación de defensas tanto
a nivel operacional como a nivel organizacional y cultural.
Estudios en
diversos campos operativos, como en las plantas nucleares, en la medicina y en la
aviación, indican que la capacitación y el entrenamiento en factores humanos
pueden mejorar el rendimiento técnico y, por lo tanto, mejorar las experiencias
en la prevención de errores. (McCulloch, 2009)
La
capacitación y el entrenamiento en las competencias no técnicas y - complementariamente – en las técnicas
conforman una dinámica que contribuyen a mejorar el rendimiento de las defensas.
El peso de “lo humano” en la enseñanza
La educación suele enfocarse en desarrollar programas
profesionales que “priorizan las cuestiones técnicas”, mientras que las
asignaturas tradicionales de humanidades se ven como un extra y con una
valoración accesoria para la formación profesional.
En el campo profesional estamos también inmersos en una
cultura que mayoritariamente evalúa a las “competencias laborales” poniendo
énfasis en las cuestiones técnicas (Technical Skills) dejando frecuentemente a
las habilidades cognitivas e interpersonales (las competencias no técnicas, NTS)
en un segundo plano.
Las “no technical skills” (NTS) son aquellas habilidades que no están directamente relacionadas con el control de la nave, el control de los sistemas y la ejecución de los procedimientos de trabajo, sino que se refieren a los aspectos cognitivos, sociales y personales que intervienen en el desempeño de las tareas. (Mena, 2016)
Algunos ejemplos de esas competencias no técnicas que
se desarrollan de manera innovadora en nuestros cursos se refieren a:
·
La comunicación:
la capacidad para transmitir y recibir información de forma clara, precisa y
oportuna, tanto verbal como no verbalmente, con los diferentes actores
involucrados en las operaciones (tripulación, prácticos, pasajeros, clientes,
proveedores, autoridades, etc.).
·
La toma de decisiones: la capacidad para evaluar la situación, identificar problemas y
alternativas, elegir la mejor opción y ejecutarla con eficacia y
responsabilidad, teniendo en cuenta los riesgos y las consecuencias.
·
La conciencia situacional: la capacidad para percibir con precisión “lo que está
pasando en el puente” y en su contexto o, expresado técnicamente, como ‘la
percepción de los elementos en el contexto operativo en tiempo y espacio, la
comprensión de su significado, y la proyección de su situación en el futuro
cercano”. (Mena,
2016)
·
El trabajo en equipo: la capacidad para cooperar y coordinar con los demás miembros del
equipo, respetando sus roles y funciones, compartiendo información y recursos,
apoyando y retroalimentando mutuamente.
·
La resiliencia:
la capacidad para adaptarse y superar situaciones adversas o estresantes,
manteniendo un nivel óptimo de desempeño y bienestar.
En sistemas sociotécnicos complejos[1]
como el nuestro, muchas veces no se alcanza a percibir la importancia de las
cuestiones subjetivas o culturales, las que pueden considerarse como algo
inocuo en la realización de las tareas y, en varias ocasiones, pueden ser la
diferencia entre la vida y la muerte. Como en el caso del accidente del Vuelo
123 de Japan Airlines (1985) que, según las grabaciones de la caja negra, el
copiloto no se atrevió a contradecir al comandante ni a sugerirle otras
opciones para salvar el avión. ¿Se puede llegar al extremo que alguien vaya a
la muerte por no desafiar una situación cultural de jerarquía?
Con el análisis de este caso real observamos que el estudio
trasciende cualquier cuestión técnica y que puede ser atribuible:
·
a
una cuestión cultural producto de la “distancia al poder”, concepto que
se refiere al grado en que las personas aceptan o rechazan las diferencias de
autoridad y jerarquía en una sociedad;
·
a
una falta de comunicación directa y asertiva. El copiloto temía ofender
o desafiar al comandante, y por eso prefirió callarse y obedecer;
·
a
una cuestión subjetiva de “comunicaciones reprimidas o inhibidas” por -
tal vez - el orgullo, la asertividad y la autoestima que hacen que resulte
difícil solicitar o brindar ayuda o compartir información con el equipo.
Se puede apreciar que más allá de la incidencia de las
competencias técnicas es fundamental la importancia del rol de la capacitación
y del entrenamiento en FACTORES HUMANOS como elemento principal para la
creación de mecanismos de defensas y como motor del cambio organizacional y
cultural.
La tecnología y la exposición al riesgo
La industria naviera ha buscado optimizar la construcción de
los buques y la calidad de sus sistemas desde una perspectiva tecnológica. Esto
se refleja en los avances en el diseño del casco, en los sistemas de propulsión
y gobierno y en los equipos de navegación; Este avance en los equipos tiene un
gran impacto en el desempeño de las personas (Rothblum,
2000) y puede aumentar la eficiencia,
reducir el error humano y mejorar la seguridad (DNV,
2023).
Sin embargo, la tasa de accidentes marítimos sigue siendo elevada
y esto se debe a que la estructura del buque y la confiabilidad en los sistemas
son sólo una componente de la ecuación de seguridad. (Rothblum,
2000).
Este progreso de la tecnología ha conseguido que el puente de un buque parezca, y en cierto modo lo sea, cada vez más seguro y también tan rutinario que puede poner al Equipo de Puente como en una especie de falsa burbuja que lo protege de los riesgos y desafíos de la navegación. Esa burbuja implica una reducción en la exposición a los riesgos, a las situaciones comprometidas, y a los incidentes que, en cierto modo, como un contrasentido, implica una reducción en las oportunidades de aprendizaje y de adquirir experiencia para la toma de decisiones antes esas situaciones críticas. Es como si existiese una relación inversa entre los avances tecnológicos y la exposición a incidentes o accidentes, que a su vez afecta a la experiencia del Equipo de Puente.
La automatización genera nuevos desafíos: producto de la
reducción de muchísimas dificultades motrices de operación por unlado y por
otro, debido a un incremento en la carga cognitiva necesaria para operarla e
interactuar con seguridad.
Es evidente entonces la necesidad de cursos de
capacitación y entrenamiento en el manejo de equipos cada vez más
especializados y precisos como también en el manejo de situaciones críticas o
imprevistas que le permitan al Equipo de Puente desarrollar las habilidades y
competencias para enfrentarlas con éxito.
El valor de lo que no sabemos y del error
Es bien conocida la frase “es mejor prevenir que curar”. Sin
dudas es más ventajosa la prevención que un tratamiento posterior de las consecuencias,
pero, por distintos motivos, pocos son quienes actúan anticipadamente y menos,
los que premian los actos preventivos; resulta fácil imaginar cómo hubiera sido
la rección generalizada si alguien, antes del atentado de las Torres Gemelas,
hubiera propuesto blindar las puertas de las cabinas de todos los aviones.
El investigador
Nassim Taleb encuadra a este tipo de eventos dentro de lo que él denomina la
“lógica del Cisne Negro” [1]
y destaca que lo sorprendente no es la magnitud de nuestros errores, sino la
falta de conciencia que tenemos de ellos; considera que la idea central del Cisne
Negro es la ceguera respecto a lo aleatorio, a la incertidumbre. (Taleb, 2008)
Daniel Kahneman
(Premio Nobel de Economía 2002) indica que las personas de aula que no se han
enfrentado a muchas situaciones auténticas de toma de decisiones en un ambiente
de incertidumbre no perciben qué es importante y qué no; ni siquiera aquellos
que son eruditos en la materia. (Kahneman, 2018)
[1] Cisne
Negro: tres atributos:
1- Rareza:
habita fuera del reino de las expectativas normales. Porque nada del pasado
puede apuntar de forma convincente a su posibilidad.
2- Produce
in fuerte impacto.
3- Pese
a su rareza la naturaleza humana hace que inventemos explicaciones de su
existencia después del hecho, con lo que se hace explicable o predecible.
En el
ámbito del simulador cometer errores, bajo determinadas circunstancias, ofrece
una oportunidad de aprender siempre que se dé una señal que indique el camino
correcto y que brinde los adecuados comentarios de cómo mitigar los errores. (Dehaene, 2021)
La calidad
y la precisión de la devolución en la etapa de debriefing[1]
(la señal que se da sobre el error) son uno de los parámetros más importantes
de la capacitación en simuladores.
Una característica clave de la
capacitación del curso BRM es promover activamente el debate durante cada debriefing
en lugar de conferencias o clases magistrales. La
posibilidad de intervenir e incluso reflexionar es la gran diferencia con la
clase magistral de la enseñanza tradicional.(Dehaene, 2021)
CONCLUSIÓN
Los cursos de BRM que se
realizan en los simuladores son como una ventana que abre el puente a nuevas
perspectivas y oportunidades de mejora. Nuestros cursos tiene una
particularidad muy especial porque la gestión del error, la búsqueda de la
seguridad, la optimización de la performance, confluyen en el hecho de que,
para optimizarlas, más allá de contar con los conocimientos técnicos y la experiencia
profesional, hacemos foco sobre el FACTOR HUMANO, o sea sobre la adecuada
instrumentación de las habilidades blandas, (para nosotros habilidades
PODEROSAS) por su influencia decisiva en el apoyo cognitivo, emocional,
interpersonal a la tarea diarias a bordo que hacen a la seguridad.
[1] Etapa de análisis, debate activo, de intercambio de opiniones
y de experiencia que se realiza bajo la guía
de un especialista después de cada ejercicio de simulación.
[1] Sistema
socio técnico complejo: Se refiere a las interacciones complejas entre la
tecnología y las personas, incluyendo las consecuencias psicológicas y
culturales de su funcionamiento. Lo complejo alude a la interconexión de las
partes y sus interacciones que crean información y procesos no visibles al
observador, y diversas propiedades emergentes.(Alonso, 2020)